泉州市医疗保险参保患者外伤性疾病确认书

泉州市医疗保险参保患者外伤性疾病确认书













姓    名


个人医疗保险号



单位名称


发生外伤性

疾病时间

年   月   日   时  分

发生外伤性疾病地点



见证人姓名、

身份证号


见证人联系方式


事 件起 因及 经过

本人声明：以上所述情况属实，当时□有□无报警、□有□无叫120护送，如有不实自愿退回已报销医保基金并承担相关法律责任。声明人：              日期：             

直系亲属担保：本人与受伤患者为        关系，担保以上所述情况属实，如有不实，本人将督促          退回已报销医保基金，并承担连带责任。担保人：          日期：             

单位意见

（公章）                        年    月    日

首诊医院科室接诊情况

医生：                          年    月   日

首诊医院

审核意见

            （公章）

所属医保中心医务科意见

科长：                          年    月   日

所属医保中心领导意见

               年   月   日

 











备注： 
    1、本表供患有外伤性疾病的医疗保险参保人员确认外伤性质时使用，由所属医保中心存档。 
    2、医保定点医院需凭所属医保中心《同意补刷卡结算通知书》方可进行医保刷卡结算，否则，患者发生的费用由所属医保中心拒付。 
    3、参保人员患有外伤性疾病时应于24小时内通知所属医保中心，3天内申请开通刷卡结算。申请时患者需提供此表、疾病证明书、首诊医院门诊病历、已发生医药费用清单、“120急救出车单”、交警部门相关证明（非交通事故者、非第三方责任者，提供学校证明）。 
    4、参保人员因工伤、交通肇事、酗酒、打架斗殴、吸毒、自杀（精神病患者除外）、违法犯罪、第三者责任等发生的医药费用医保基金不予支付。 
    5、患者所在单位填写意见时，应排除第4条情形方可盖章确认，否则发生的医药费按“骗取医保基金”处理，单位和患者需承担责任。 
    6、首诊医院应如实填写接诊患者情况，该医疗服务纳入年终定点医院考核内容。 
外伤性参保患者申请医保报销或刷卡须在3天内提供以下材料：
①疾病诊断证明书； 
②《泉州市医疗保险参保患者外伤性疾病确认书》； 
③如有报110、122者，属交通事故者，须提供交警部门交通事故责任认定书，非交通事故者，提供非交通事故证明书； 
④“120急救出车单”复印件； 
⑤如有发生医疗费用，须提供已发生医疗费用明细清单（加盖医院收费章）。 
⑥首诊医院门诊病历。



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